[ 서식 6-3 ]

건설공사 직접시공분 기성실적증명(신청)서 (공공공사 도급금액 70억원 이상 외의 직접시공 제출용)
신청인	①상호												②대표자
	③영업소소재지												④업종 및 등록번호
공사내역
⑤공사명															⑥총공사금액											해당사항 없음
⑦현장소재지(번지까지 기재)															⑧공사지역
⑨공종(「건설산업기본법 시행규칙」 제25조에 따른 공종을 말합니다)															⑩		인·허가 기관
																	인·허가 연월일
⑪ 연도	⑫해당연도 기성액										해당연도 직접시공분															⑮ 계약 연월일	착공 연월일	준공 연월일
											⑬세부공종 (전문공사 업종)		⑭기성액
	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천			조	천억		백억		십억		억	천만	백만	십만	만	천
											계
기타(공사의 규모, 공법, 공동 도급내역 등)
년도 중 위와 같이 건설공사 직접시공분에 대한 기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.																											수수료
																											없 음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자(하도급의 경우 수급인) ·상호 ·생년월일(법인등록번호) ·대표자 성명 (인) ·영업장 소재지 ·전화번호