(별지 제3호의2 서식)

<제1쪽>

경 력 확 인 서 (일용 건설근로자 기능경력확인용)
경력확인 신 청 인	성 명					생년월일
	주 소	(전화 : ( ) - )
	용 도					제 출 처		대한전문건설협회
	소속했던 회 사	회사명				대표자명
		등록업종 및 등록번호		업 (제 호)
경 력 확인자	성 명	(인)					(인)
	생년월일
	당시직책
	주 소
	전화번호
	확 인 일	년 월 일					년 월 일
	건설산업기본법시행령 제13조 별표2 비고 제1호 라목 규정에 의하여 인정기능사 경력증 발급을 위한 경력확인 신청에 따라 아래와 같이 당사에서 시행한 건설공사에 참여한 경력사항을 증명합니다.
기 능 경 력
연번	참여기간				기능종목				담당업무
	직위		직책		참여공사명
1	/ / - / /
2	/ / - / /
3	/ / - / /
4	/ / - / /
5	/ / - / /

<제2쪽>

기 능 경 력
연번	참여기간		기능종목	담당업무
	직위	직책	참여공사명
6	/ / - / /
7	/ / - / /
8	/ / - / /
9	/ / - / /
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