[ 서식 6-1(1) ]

건설공사기성실적증명(신청)서	[전문공사]
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인	상호(법인인 경우에는 법인의 명칭)	대표자
업종	주력분야
영업소 소재지	등록번호
공사내역
공사명	총공사금액 해당사항 없음
현장 소재지(번지까지 기재)
공사유형	종합공사 (종합공사ㆍ전문공사 모두 적습니다)	①공사종류	②공종그룹종류	③세부공사종류(종합)
	전문공사 (전문공사만 적습니다)	④세부공사종류(전문)
인ㆍ허가 기관	인ㆍ허가 연월일
계약 연월	착공 연월	준공 (예정) 연월	해당 연도 계약액 또는 이월금액	해당 연도 기성액	해당 연도 기성지급액	해당 연도 발주자 공급자재액
총계약금액	전년도까지 누계기성액	전년도까지 누계지급액	전년도까지 누계관급자재액
백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천
그 밖의 사항 (공사의 규모ㆍ공법, 공동 도급내역 등)
년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.	수수료
없음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자(수급인) ㆍ상호 ㆍ법인(사업자)등록번호 또는 생년월일 ㆍ대표자 성명 (서명 또는 인) ㆍ주소 ㆍ전화번호
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]