(별지 제1호 서식)

<제1쪽>

인정기능사 경력증 발급 신청서

NO                                       *경력증 발급 신청서 기재요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다.

사 진	성 명					신청 종목
	생년월일			남 □ 여 □		전화			휴대폰
	주 소
최종학력	졸업년도		학교명					학 과
현 재 소속회사	회 사 명				시․도명
	법인등록번호 (생년월일)				등록업종 및 등록번호			업 (제 호)
	사업자등록번호
	입 사 일				전 화
	직 위				팩 스
	주 소
환불계좌번호 (은행명)					예금주 (본인명의)

※ 서류심사 종료 후 15일 이내에 서류심사 불합격 등의 사유로 기능심사에 참가할 수 없는 자에 대하여는 기능심사비(5만원)를 상기계좌로 환불합니다.

기 능 경 력
연번	참여기간	기능종목	직위	직책	소속회사명
	참여공사명				담당업무
1	/ / - / /
2	/ / - / /
3	/ / - / /
4	/ / - / /

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기 능 경 력
연번	참여기간	기능종목	직위	직책	소속회사명
	참여공사명				담당업무
5	/ / - / /
6	/ / - / /
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건설산업기본법시행령 제13조 별표2 비고 제1호 라목 규정에 의하여 인정기능사 경력증발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인) 서명 또는 인 대한전문건설협회 회장 귀하