확    인    서

본 업체는 건설산업기본법에 따라 건설공사 기성실적신고서를 제출함에 있어 “국가ㆍ지방자치단체 또는 정부투자기관으로부터 도급받은 건설공사” 이외의 법인 또는 개인으로부터 도급받은 건설공사와 하도급공사의 경우 실적 증빙서류로 건설공사 기성실적증명서와 매출처별세금계산서합계표를 제출하여야하나, 아래 공사건에 대해서는 다음과 같은 사유로 건설공사기성실적증명서를 제출할 수 없으므로 (하)도급계약서사본(5천만원 미만의 경우 세금계산서 사본 가능)과 매출처별세금계산서합계표로 대체함을 확인합니다.

아          래

(사유) ① 발주자(민간) 또는 원도급자의 부도·폐업이나 해외장기체류

② 신청인과의 분쟁 (소송 등)

③ 원도급자의 하도급 미 통보를 이유로 확인 거부

(국토연구원 조회결과 실제 미 통보된 공사건만 인정 가능)

업종	공 사 명	발 주 처	원도급자	기성액 (천원)	비고 (사유기재)

2012년    월    일

상 호 : 대 표 자 :	(인)

대한전문건설협회 강원도회 귀하