붙임1	패밀리기업 가입신청서 및 기타서류(양식)

기 업 명								대표자명
홈페이지								대표 연락처			∙ 회사전화 :
설립 일자	yyyy / mm / dd										∙ 핸드폰번호 :
업력	00		근로자수			00					∙ e-mail :
사업자등록번호								기업 형태
기술 수준 (키워드 1개 선택)	※ 연구개발 중이거나 초기 기술을 보유한 기업 ※ 기술을 상용화하고 시장에 적용 중인 기업 ※ 기술을 확장하여 다양한 응용 분야로 진출하는 기업
패밀리기업 특성 구분 * 패밀리기업의 참여 촉진을 위한 방안 (키워드 1개 선택)	※ 제품 개발 및 시장 진입을 준비하는 단계 ※ 제품 및 서비스가 시장에서 인정받고 확장 중인 단계 ※ 시장에서 확고한 지위를 차지하고 글로벌 진출을 도모하는 단계
본사 주소	우( )
연락사무소 주소	우( )
건설 관련 협회 가입 여부	대한건설협회( ), 대한전문건설협회( ), 한국엔지니어링협회( ) 한국건설교통신기술협회( ), 기타( )
1) 패밀리기업 실무 담당자	부서 : 직위 : 성명 :							패밀리기업 담당자 연락처			∙ 회사전화 :
											∙ 핸드폰번호 :
											∙ e-mail :
2) 패밀리기업 실무 담당자	부서 : 직위 : 성명 :							패밀리기업 담당자 연락처			∙ 회사전화 :
											∙ 핸드폰번호 :
											∙ e-mail :
기술교류회 참여 여부	(참여, 미참여)							기술교류회명			*[붙임2] 참고
국내외 매출비중	국내( ) : 국외( ) *예 8 : 2							해외진출여부 (수출포함)			현재( ), 3년 이내( ), 5년 이내( ) 계획 없음( )
사업형태	업 태							업 종					기업종류
재무 건전성	년 도	총자산 (천 원)			자본금 (천 원)		자본총계 (천 원)		매출액 (천 원)	영업이익 (천 원)		당기 순이익 (천 원)		경상이익 (천 원)	경상 이익률 (매출 대비 %)
	2022년
	2023년
	2024년
주요 생산품	1) (기업홍보를 위한 주요생산품 3가지 내외 작성) 1), 2), 3)
	2)
	3)
사업분야 * 중점분야 3개 이내	∙ (개조식으로 작성) ∙ ∙
보유 기술 (특허 등) * 중요 특허 5개 이내, 중요 기술 등	∙ (개조식 기반으로 구체적이면서 자세하게 작성) ∙ ∙ ∙ ∙
부설 연구소	유, 무 (연구인력 : 명)							연구소장명
	연구 분야
	연구 실적 (추진 현황)			* 수행 연도, 연구 제목, 연구 책임자, 발주처 (주요 연구 수행 중 및 완료 실적 최근 순으로 기재)
건설연 협력 현황 (세부 분야별 10개 이내, 협력 연도 및 주요 내용 기술) * 한국건설기술연구원과 최근 3년간(2022년~) 관련된 내용만 기술	건설연 공동연구 실적 ( 건)					∙ (개조식으로 작성: KICT 연구자 기술) ∙ ∙
	건설연 기술이전 실적 ( 건)					∙ (개조식으로 작성: KICT 특허권자 기술) ∙ ∙
	건설연 기술교류회 참여 (참여년도 건)					∙ (개조식으로 작성: KICT 운영책임자 기술) ∙ ∙ (예) OOOO 기술교류회(운영책임자), 2024년, 2025년
	건설연 관련 (입주기업, 강소기업)					∙ (개조식으로 작성: 제1센터, 제2센터 구분 및 O층 O호실 작성) ∙ (예) 입주날짜(2025-01-01, 입주지원형태(강소기업선정, 스마트혁신기술 입상 등) ∙ (예) 강소기업(선정년도)
향후 사업 및 기술개발 분야 * 기술 확장성 및 시장 성장 가능 기술	∙ (개조식 기반으로 설명은 구체적이면서 자세하게 작성) ∙ ∙ ∙ ∙
기술개발 의지 * 향후 기술개발 계획 및 회사의 기술개발 의지	∙ (개조식 기반으로 설명은 구체적이면서 자세하게 작성) ∙ ∙ ∙ ∙
기업홍보 전문분야 * 패밀리기업 디렉토리북 검색 (키워드 1개 선택)
희망 지원방법 * 3개이내 표기
패밀리기업 신청서 제출사유 * 지원요청 내용 * 현황 및 애로사항 * 기타(요청사항)	∙ (지원예시) 건설연과의 인적네트워크 교류 및 기업 홍보, 유관기관 등 정보 취득 ∙ (애로예시) 중기사업 및 정부·유관기관사업 등 과제 작성 및 진행 시 애로사항에 대한 내용 입력 ∙ (기타사항) 희망 지원방법 외, 기타 요청사항
상기와 같이 『한국건설기술연구원 패밀리기업』에 가입을 신청합니다. 20 년 월 일 기업명 대 표 (인) 한국건설기술연구원장 귀하
◦ 첨부서류 - 사업자등록증 사본 1부, 중소 ‧ 중견기업 증명서 1부(필수) - 회사 소개(기업홍보를 위한 브로셔, 팜플렛 등) 자료 1부 - 건설연 협력사항 및 기술 보유(특허증, 연구사업계약) 사본(계약표지) 각 1부(해당기업 필수) ◦ 기술교류회 전문분야(운영책임자) - 기술교류회의 운영분야, 책임자, 참여연구원, 운영계획 등에 관한 사항은 붙임 자료를 참고하시기 바랍니다. ◦ 유의사항 - 본 신청서 내용은 정확하고 객관적으로 작성(필요시 별지 사용 가능) - 해당사항이 없는 경우 ‘해당사항 없음’이라고 기재 - 패밀리기업의 기술 지원을 위한 기술교류회에 참여 여부 및 전문분야 표시 - 패밀리기업은 맞춤형 집중육성기업, 애로기술지원기업 구분하며, 연구원 자체의 평가기준(기술력, 성장 가능성, 재무 건전성, 연구원 협력도 등) 및 절차에 따라 선정될 수 있음.

개인·기업 정보 활용 동의서

1. 기업 또는 개인 정보의 확인 및 사업 진행을 위하여 제출한 정보의 활용에 동의하며, 한국건설기술연구원이 자료를 요청할 경우 관련 자료 제출 및 갱신에  성실히 임할 것을 동의합니다.

2. 「한국건설기술연구원 패밀리기업」지원 사업의 운영 및 기업의 기술애로 해결 등을 목적으로 신청서의 개인‧기업 정보를 이용하는 것에  대하여 동의합니다.

가. 활용할 정보  : 기업의 일반 현황, 기술 애로 해결 신청 사항

나. 활용의 목적  : 신청서 자료 검토를 통한 서류 심사 및 「한국건설기술연구원 패밀리기업」운영

다. 활용 동의 효력 기간 : 본 동의서를 제출한 시점부터 패밀리기업 유효기간 종료일까지

※ 상기 개인‧기업 정보 활용 동의서는 「한국건설기술연구원 패밀리기업」지원사업을 위해 활용되며, 다른 목적으로 사용되지는 않음을 명시합니다.

20   년     월     일

업 체 명

대 표 자                 (인)

한국건설기술연구원 원장 귀하

신청기업 제재처분 확인서

신청자(본인) 또는 대표자는 신청기업과 관련하여 한국건설기술연구원 패밀리기업 신청에 아래사항을 확인합니다.

1. 신청기업 또는 그 대표자는「국가연구개발혁신법」제32조에 따른 제재처분을 받은 사실이 없습니까?

현재 있음, 과거에 있음 (체크 시 아래 사유 작성)

사유:

2. 신청기업 또는 그 대표자는「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」제27조에 따른 입찰 참가자격 제한 처분을 받은 사실이 없습니까?

현재 있음, 과거에 있음 (체크 시 아래 사유 작성)

사유:

상기 사실과 관련하여 허위 기재 또는 은폐 사실이 확인될 경우, 패밀리기업 선정이 취소될 수 있으며 이에 이의를 제기하지 않겠습니다.

기 업 명
대표자 성명	(직인)
사업자등록번호
작성일자	20 년 월 일

※ (nst)「소관연구기관 중소·중견기업 협력 및 지원에 관한 규정」제29조(협약 또는 지정의 해지) 6호 제정에 따른 조치, (제정일: 2025. 8. 27. 시행일: 2025. 9. 24.)

제출처: 한국건설기술연구원 건설산업진흥본부 중소기업지원실