<첨부 1> 사업 참여 신청서

｢대·중소기업 안전보건 상생협력사업」참여 신청서
사업장명 (대표자)				사업장관리번호
				근로자수	명
상생협력사업 담당자		(부서명) (성명)		전 화 번 호 (FAX)	- - ( - - )
		(핸드폰) (이메일)
소재지		□□□□□
협력업체 참여현황		총 계 : 개사 (협력업체 개소, 지역기업 개소)
매칭비용 지원계획	총계 (➊+➋)		총 백만원 - 모기업 분담금 백만원, 정부지원금(VAT포함) 백만원] - 지원 기업현황 : 총 개소 (➊컨설팅 개소, ➋안전보건활동 개소
	➊ 컨설팅 과제	계획금액	총 백만원 [모기업 분담금 백만원, 정부지원금(VAT포함) 백만원]
		지원업체	총 개소 (협력업체 개소, 지역기업 개소)
	➋ 안전보건 활동과제	계획금액	총 백만원 [모기업 분담금 백만원, 정부지원금(VAT포함) 백만원]
		지원업체	총 개소 (협력업체 개소, 지역기업 개소)
첨부서류		1. 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서 1부. 2. 참여 사업장 현황(세부) 1부.
우리 사업장은 「2026년도 대·중소기업 안전보건 상생협력사업(건설업)」을 붙임과 같이 신청합니다. 년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 한국산업안전보건공단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

한국산업안전보건공단은 「대·중소기업 안전보건 상생협력사업」에  필요한 개인정보의 수집·이용을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 신청기업의 선정 및 사업평가, 컨설팅 수행 업무, 성과관리 업무 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

필수항목	모기업 사업장명, 사업장관리번호(사업개시번호), 소재지, 협력업체 사업장명, 사업장관리번호(사업개시번호), 소재지, 모기업 담당자 성명, 주소, 전화번호(직장, 휴대폰), 이메일 주소
선택항목	소속, 직책

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 (1년)

4. 상기 개인정보 수집 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에는 신청 등 절차 진행이 되지 않습니다. 또한, 수집·이용된 개인정보는 위의 목적 외 다른 목적으로 활용되지 않으며, 정보주체가 열람, 정정·삭제, 처리정지 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보 침해 시 개인정보처리방침 제8조(권익침해 구제방법)를 통해 구제받을 수 있습니다.

( □ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다. )

5. 제3자 제공(개인정보보호법 제17조에 의거, 수집목적 내에서 제공할 수 있습니다.)

- 제공기관 : 한국산업안전보건공단

- 제공목적 : 대·중소기업 안전보건 상생협력사업 수행에 필요한 정보 제공

- 제공항목 : 성명, 연락처, 이메일주소

- 이용기간 : 1년

- 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다.

( □ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다. )

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년    월    일

사 업 장 명:

모기업 대표 성명:              (인/서명)

상생협력 담당자 성명:             (인/서명)

한국산업안전보건공단 이사장 귀하

참여 사업장 현황(세부)

※ 엑셀 양식으로 작성

연번	사업장 관리번호	사업장명	소재지	건설업종	현장수	협력형태 (모기업/ 사내/사외/ 지역중소기업)	매칭비용지원 (하단의 번호기제)						담당자 성명	핸드폰 (이메일)
							컨설팅과제			안전보건 활동과제
							과제 번호	총액 (백만원)	모기업 자부담	과제 번호	총액 (백만원)	모기업 자부담
1	912..	OO건설 (주)	경기 화성시.	토목건축공사	000	모기업
2	912..	OO건설	서울 강남구	철근콘코리트공사	000	사내	①번			①,②, ③번
3		OO건설	인천 부평구	강구조물공사		사내	①번			①,②, ③번
...		..

※ 협력업체, 지역중소기업 개인정보의 경우 모기업이 자체적으로 개인정보 동의 확인 후 제출

	《 컨설팅 과제 》
① 안전보건관리체계 구축 진단·컨설팅, ② 위험성평가 진단·컨설팅 ③ 안전보건경영시스템 진단·컨설팅, ④ 안전보건진단, ⑤ 기타(안전보건 상생협의체 건의·요청사항)

	《 안전보건활동 과제 》
① 안전보건 세미나(간담회, 포럼, 상생협의체 워크숍 등), ② 안전보건 캠페인, ③ 안전보건 물품, ④ 안전보건자료 제작·배포(구매품 포함), ⑤ 안전보건 교육지원(강사료 포함), ⑥ 안전·보건관리 전문기관 위탁비용, ⑦ 외국인근로자 활동지원, ⑧ 근로자 휴게시설, ⑨ 작업환경측정 비용 지원, ⑩ 기타(안전보건 상생협의체 건의·요청 사항)