[서식 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴 대 폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논 문
기타사항

「인천광역시 제안서평가위원회 설치 및 운영 규칙」 제5조에 따라 위와 같이 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2026년   6월    일

작성자:                 (인)

인천광역시장 귀하

< 등록 신청서 작성 시 유의사항 >

1. 인적사항 ~ 3. 직장현황은 서식에 따라 빠짐없이 작성

▸ 직급 기재는 공무원인 경우 해당 직렬까지 기재

공기업․준정부기관․협회 등은 임원, 1급, 2급, 3급으로 기재

연구기관은 연구원, 학계는 정교수·부교수·전임강사 등으로 기재

4. 학력사항은 대학교 이상의 학력만 기재

▸ 학위구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분

▸ 졸업은 이수, 졸업, 수료, 기타로 구분

단, 고졸자로서 심의위원 자격이 있을 때는 출신고교를 기재

5. 경력사항은 최종학교 졸업 이후 평가대상 분야와 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요 업무 경력을 기재

6. 자격증은 해당자에 한하여 기재

7. 저서 및 논문은 최근 3년간 발표한 내용만 기재

8. 평가위원 활동경력은 최근 3년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용을 기재

※ 상기 각 사항에 대한 기재 내용이 많은 경우, 별지 사용 가능

※ 자격요건을 증빙할 수 있는 자료(학위증명서, 재직증명서, 경력증명서, 자격증 사본 등)를 함께 제출 하여야 하며 증빙자료가 없는 해당 사항은 불인정

9. 기타사항은 제안서 평가위원 선정과 관련하여 참고될 사항에 대해 모두 기재

[서식 2]

개인정보 제공 동의서

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 「인천광역시 제6차 지역산림계획 변경 수립 용역」제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2026년 월 일 동의인: (인) 인천광역시장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 인천광역시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오

[서식 3]

평가위원 서약서

본인은 『인천광역시 제6차 지역산림계획 변경 수립 용역』 수행기관(업체) 선정을 위한 제안서 평가위원으로서 다음 사항을 확인하며 이행할 것을 서약합니다.

1. 해당 평가 대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 사실이  없습니다.

2. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니합니다.

3. 최근 3년 이내에 해당 평가 대상 업체에 재직한 사실이 없습니다.

4. 제안서 및 평가내용을 외부에 공개하지 않겠습니다.

5. 제안서 평가에 공정하고 성실히 임하겠습니다.

「인천광역시 제안서평가위원회 설치 및 운영 규칙」 제5조에 따라 위와 같이 평가위원 등록 서약서를 제출합니다.

2026년    월    일

평가위원:             (서명 또는 인)

인천광역시장 귀하